カウンセリング予約

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希望施術(複数選択可能) 医療レーザー脱毛












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希望日時 第一希望日時 月  
第二希望日時 月  
お名前
例)山田 花子
フリガナ(全角)
例)ヤマダ ハナコ
ご希望の治療内容
年齢 歳(半角数字)
性別  
電話番号
例)03-1234-5678
Eメールアドレス
例) sample@abc.com
Eメールアドレス(確認)
例) sample@abc.com
ご要望等ありましたらご記入下さい

個人情報の第三者への提供について

当院は法令の定める場合を除き、原則として個人情報をご本人の同意を得ることなく当院以外の第三者に提供することはいたしません。ご入力いただいた個人情報は、当院が以下の目的以外で使用することはありません。
・お問合せに対する対応
・その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合

未成年の方へ

未成年者の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願いいたします。
※この同意書は、脱毛、ピアス(耳たぶ・ヘリックス)、ニキビ・シミ・毛穴治療、メディカルダイエットのみの対応となります。
※高校生以下の方はご来院の際、保護者(親権者)の方のご同伴をお願いいたします。

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